Исковое заявление о возмещении материального ущерба и морального вреда в связи с несчастным случаем на производстве — образец заявления в суд

Похожие образцы документов смотрите в рубрике: Трудовые правоотношения


Распечатать Распечатать

В _________________________районный
(городской) суд

Истец: ____________________________
(Ф.И.О., адрес)

Ответчик: _________________________
(Наименование юр.лица либо
Ф.И.О. работодателя — ИП, адрес)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении материального ущерба и морального
вреда, в связи с несчастным случаем на производстве



C____г. по ______г. я работал(а) на (в) _______________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации)
в_________________________________________________________________________
(должность, выполняемая работа)

При исполнении трудовых обязанностей мне был причинен вред здоровью

___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства причинения вреда, установленные при
___________________________________________________________________________
расследовании несчастного случая на производстве, из полученной
___________________________________________________________________________
копии акта о несчастном случае по установленной форме)

В соответствии с актом несчастном случае на производстве от__________________
(число, месяц, год)
признается вина ответчика в несчастном случае, произошедшем со мной.

По заключению ВТЭК от ____________________________________________________
(число, месяц, год)
в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом______________________

группы с утратой ______ % профессиональной трудоспособности, срок

переосвидетельствования установлен _______________________________________
(число, месяц, год)

Мой средний заработок до увечья составлял ______________________________руб.

Размер получаемой в настоящее время пенсии_____________________________руб.

Разница между утраченным много заработком и получаемой пенсией составляет

__________________руб. ежемесячно (до даты переосвидетельствования).

При этом мною понесены дополнительные расходы, связанные с лечением и
восстановлением здоровья:

__________________________________________________________________________
(указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное печение)

в сумме _______________ руб.

Кроме того, по вине ответчика мне был причинен моральный вред, в связи с причинением
мне физической боли, нравственных и психологических страданий: в результате несчастного
случая на производстве я стал инвалидом ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указать конкретно в чем возникли трудности в жизни)

Я обращался к ответчику с требованиями о возмещении мне утраченного задаботка,
понесенных расходов на лечение и морального вреда, однако в их удовлетворении мне
было отказано (либо указать разницу удовлетворенных и заявленных требований)

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 24, 29, 131 ГПК РФ, ст. ст. 151,
1064, 1079, 1084-1086, 1099-1101 Гражданского кодекса РФ, ст. 220 Трудового кодекса РФ,

ПРОШУ:

Взыскать с __________________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения либо Ф.И.О. работодателя — ИП)

в мою пользу в счет возмещения утраченного заработка, в связи с утратой здоровья ежемесячно
по ____________ руб. с _____________(число, месяц, год)  по ___________(число, месяц, год),

единовременно ___________руб. дополнительных расходов, связанных с восстановлением
здоровья, а также ___________руб. в счет возмещения морального вреда.

В судебное заседание для подтверждения иска вызвать:
— ответчика ________________________________________________________________
— свидетелей ______________________________________________________________
(ф.и.о. лиц, которые были очевидцами несчастного случая, , их адреса)
Приложение:

1. Копия искового заявления.
2. Копия трудовой книжки.
3. Акт о несчастном случае.
4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
5. Справка о размере пенсии.
6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
7. Копия ответа администрации предприятия об отказе в возмещении ущерба (частичном
удовлетворении).
8. Письменные доказательства, подтверждающие дополнительные расходы (чеки и иные
платежные документы).
9. Медицинская карта из лечебного учреждения, подтверждающая необходимость лечения.

Подпись Дата







Исковое заявление о возмещении материального ущерба и морального вреда в связи с несчастным случаем на производстве — образец заявления в суд отзывы: 2

    Здравствуйте, а как составить исковое заявление на возмещение материального и морального вреда на школу, в которой избили ребёнка? Очень нужно.

    Здравствуйте! Как составить заявление в прокуратуру по факту материального вреда и упущенной выгоде по причине халатного отношения администрации магазина? Очень благодарен!!!

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.


© Заявления и жалобы в прокуратуру - суд - милицию - iski-v-sud.ru 2009
Копирование разрешено только с активной ссылкой на источник!